Trattamento di recessioni mediante lembo a spostamento coronale multiplo

INTRODUZIONE

Il trattamento di recessioni multiple in denti adiacenti trova indicazione per motivi legati all’estetica e alla sensibilità dentinale (AAP 1996).

L’applicazione di un’unica tecnica chirurgica con uno spostamento coronale del lembo multiplo consente di trattare tutte le recessioni presenti.

Lo spostamento coronale del lembo nei trattamenti multipli può prevedere o l’esecuzione di svincoli verticali mesiali e distali a delimitare le aree delle recessioni o la modifica della tecnica con un lembo a busta senza incisioni di rilascio verticali proposto per preservare una miglior vascolarizzazione del lembo e per ridurre le cicatrici causate dagli svincoli verticali. (Zucchelli,De Sanctis 2000).

CASO CLINICO

Paziente di sesso maschile, di 32 anni, con profilo di rischio sistemico ASA1; professione impiegato.

Giunge alla mia attenzione perché presenta recessioni multiple comparse alcuni anni prima e notate in graduale peggioramento nell’ultimo periodo. Il paziente lamenta problematiche estetiche, forte sensibilità, specialmente al freddo e preoccupazione che tali recessioni possano peggiorare ed aggravarsi.

Anamnesi generale

Il paziente afferma di essere in uno stato di buona salute generale, non assume alcun farmaco, non segnala alcun tipo di patologia pregressa o in atto nè di allergia. Non è fumatore.

Anamnesi odontostomatologica

Esegue controlli odontoiatrici una volta all’anno; non ha effettuato in passato terapia parodontale. Ha effettuato terapia estrattiva dell’elemento 46 che è stato sostituito con un impianto.

Sono presenti restauri diretti in composito negli elementi 16, 15, 14, 24, 26, 27, 38, 35, 45, 48; restauri in composito indiretti mediante inlay/onlay di 37, 36, 46.

Presenta un’occlusione di 1° classe scheletrica e 1° classe dentale.

Il paziente ha familiarità per la malattia parodontale in quanto afferma che la madre ne è affetta.

Afferma di lavare i denti 3 volte al giorno con spazzolino manuale a setole medie eseguendo la tecnica “a rullo”, utilizza un filo interdentale cerato 1 volta al giorno .

Effettua sedute di terapia parodontale di supporto ogni 6 mesi.

Esame obiettivo Extraorale

Non sono presenti alterazioni funzionali apprezzabili a carico delle A.T.M.; nessuna linfadenopatia né asimmetria. Non si segnala deglutizione atipica.

Esame obiettivo Intraorale

Nessuna alterazione apprezzabile a carico della gengiva, (ad esclusione di recessioni vestibolari a carico di 1.7,1.6,1.5,1.4,1.3,1.2,2.3, 2.4,2.6,2.7 e lievi in tutti i denti inferiori) del dorso e pavimento della lingua,della mucosa geniena, delle labbra e del palato duro e molle.

Esame Parodontale

La paziente presenta un biotipo gengivale sottile.

Il P.S.R. ha valore 2 in tutti i sestanti. L’indice di placca (O’Leary 1972) rileva un FMPS del 18%, mentre l’indice di sanguinamento al sondaggio FMBS è 23%(Ainamo e Bay 1975). Il sondaggio parodontale non rileva profondità di tasca superiori a 4 mm.

E’ presente una recessione di 5 mm vestibolare a carico degli elementi 1.3 e 1.4, di 2 mm a carico di 1.5 e di 3 mm a carico dell’1.6. Presenza di piccole recessioni vestibolari a carico degli altri denti.

Valutazione del rischio parodontale

Secondo il sistema di Valutazione del Rischio Parodontale (PRA: PeriodontalRiskAssessment, Lang&Tonetti 2003) che considera 6 parametri per stimare il rischio di progressione della malattia parodontale nel paziente, al baseline il soggetto presenta un parametro nella fascia a rischio alto ( familiarità per la parodontite), e uno a rischio moderato (BOP 23%) e quindi risulta nel complesso avere un profilo di rischiomedio.

Analisi critica dell’esame Radiografico

L’esame radiografico indica uno stato di salute parodontale, evidenziato dalla presenza della radiopacità della cresta ossea. Non si rileva perdita ossea radiografica interprossimale né presenza di lesioni cariose.

Diagnosi

Gengivite marginale localizzata ai settori posteriori placca-indotta.

Presenza di recessioni vestibolari diffuse accentuate a carico del primo sestante in particolare degli elementi 1.3,1.4.

Eziologia

I fattori eziologici sono la placca batterica e la maggior difficoltà di detersione dei settori diatorici per quanto riguarda la gengivite marginale localizzata, e un fattore traumatico esterno, verosimile spazzolamento traumatico, per quanto riguarda le recessioni presenti.

Prognosi

Buona a breve e lungo termine per tutti gli elementi.

Piano Di Trattamento

E’ necessario prima istruire il paziente, verificando ed eventualmente modificando la tecnica di spazzolamento.

Una seduta di polishing per rimozione della placca sopragengivale sita in particolare.

Obiettivo della terapia

Ottenere la copertura radicolare completa di 1.3 e la riduzione delle recessioni a carico di 1.4,1.5 e 1.6 senza presenza di ciatrici migliorando l’estetica e la sensibilità.

Chirurgia plastica parodontale del 1° sestante

Chirurgia plastica parodontale con lembo coronale a busta multiplo del 1 sestante (Zucchelli,De Sanctis J Periodontol 2000).

Si esegue l’anestesia loco-regionale plessica mediante infiltrazioni nel fornice vestibolare e si pianificano le incisioni oblique. La prima misurazione da eseguire è quella relativa alla recessione del canino, a questa viene aggiunto 1 mm e la misurazione stessa viene riportata sul margine distale della papilla mesiale e sul margine mesiale della papilla distale a partire dal vertice della papilla stessa. Si pianificano le incisioni oblique misurando le altre recessioni e si raccordano le stesse con le incisioni intrasulculari.

Le papille chirurgiche vengono scollate a spessore parziale,mentre il tessuto apicale all’area della recessione viene scollato a spessore totale allestendo quindi un lembo a spessore variato come descritto dagli autori fino ad esporre circa 3 mm di osso buccale apicalmente alla deiscenza ossea.

Procedendo in direzione apicale il lembo viene liberato dalle trazioni muscolari mediante incisioni muscolari profonde con il bisturi parallelo al piano osseo e con incisioni superficiali che consentono lo spostamento passivo del lembo stesso.

A questo punto viene eseguita la disepitelizzazione delle papille interdentali e la levigatura radicolare della porzione di radice con perdita di attacco (somma delle recessione e della porzione sondabile). Dopo il trattamento meccanico la superficie radicolare viene trattata con EDTA al 24% per due minuti per eliminare il fango dentinale e assicurare una migliore adesione del lembo spostato coronalmente.

Il lembo viene ultimato con la sutura che consta di vari punti sospesi.

Il paziente è inserito in un programma di richiamo settimanale per 4 settimane dalla seduta chirurgica in cui durante i controlli viene eseguita la rimozione della placca batterica con coppetta e pasta da profilassi.

Al paziente sono state date le istruzioni post-operatorie al termine della seduta chirurgica consigliandolo di non spazzolare nelle sedi dell’intervento; assumere per i primi giorni cibi morbidi e freddi e masticare dal lato opposto. Il controllo della placca è stato effettuato con sciacqui alla clorexidina 0,12% 3/die per 2 settimane istruendo il paziente a non eseguirli in modo energico ma tenendo il collutorio nella zona trattata inclinando leggermente il capo per evitare di destabilizzare il coagulo e creare pressioni in corrispondenza dei tessuti trattati; l’uso di clorexidina è proseguito per altre 2 settimane anche dopo rimozione delle suture.

E’ stata prescritta una terapia antinfiammatoria con ibuprofene 600 mg 2/die per i primi 1-2 giorni, poial bisogno.La rimozione delle suture è stata eseguita dopo 2 settimaneassociata a polishing con coppette e pasta da profilassi al fine di rimuovere la placca batterica. Dopo un mese il paziente ha ripreso l’utilizzo dello spazzolino manuale a setole morbide utilizzato con tecnica “ a rullo”; gradualmente sono stati reintrodotti spazzolino manuale a setole medie e presidi igienici interprossimali. Ad ogni controllo veniva eseguito polishing con coppette e pasta da profilassi.

Valutazione dei risultati

6,12 e 24 mesi dalla terapia chirurgica plastica parodontale si evidenzia una ricopertura radicolare completa della recessione vestibolare all’elemento 1.3 e una riduzione marcata delle recessioni a carico di 1.4,1.5 e 1.6.

Il paziente riferisce la scomparsa dell’ipersensibilità dentinale, una maggiore facilità di detersione del 1° sestante durante le manovre di igiene orale domiciliare e risulta molto soddisfatto del risultato estetico ottenuto.

A sei mesi non si nota alcun segno di recidiva .Il paziente dimostra di mantenere sempre un buon grado d’igiene orale domiciliare.

L’esame clinico e biometrico a 13 e 24 mesi mostra una stabilità dei risultati ottenuti.

Terapia di supporto parodontale

Il paziente continua con richiami di terapia di supporto parodontale semestrali (Rosling 2001; Axelsson 2004; Matuliene 2010). Ad ogni richiamo vengono valutati l’indice di placca e di sanguinamento. Se necessario viene rinforzata la motivazione e l’istruzione ad un corretto uso dei presidi igienici domiciliari.